市醫保局實打實提升服務質效

拂曉新聞網--拂曉報訊（通訊員 陳麗麗）今年以來，市醫保局認真梳理醫藥機構和參保群眾的醫保需求，聚焦提升醫保服務能力，用好“加減乘除”法，深謀劃出實招求實效。

加“傾斜支付”激勵，提升基金使用質效。DIP綜合系數調整時對重點專科予以調增，在系數設置上，對每個國家級重點專科調增0.5%、省級重點專科調增0.3%，每個市級重點專科調增0.1%，合計不超過3%，省市重點專科不重復傾斜。增加重點專科預算。2024年清算時，按重點學科等級兌現激勵200萬元，其中市立醫院150萬元，市中醫醫院50萬元。支持中醫學科建設。對我市定點中醫醫療機構經國家、省、市衛生健康部門認定的國家、省、市級重點專科，選擇具有突出臨床療效并兼具辨證施治優勢的病種，在原分值基礎上增加分值激勵。2024年度清算時組織專家審核通過327例病例，給予在原分值基礎上增加5%的激勵。

減“開方購藥”流程，方便患者續方取藥。鼓勵“雙通道”定點醫療機構為有續方取藥需求、病情穩定的特慢病患者開通購藥服務“綠色通道”，提供開方購藥便利服務，降低患者非必要的就診費用，減少患者購藥等待時間。從今年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點零售藥店實現通過電子處方流轉購藥結算，更好地滿足了參保群眾對便捷醫保服務的需求。今年上半年，全市共通過醫保電子處方中心流轉醫保結算17721筆電子處方，處方流轉率、處方取藥率位居全省第三。

乘“數據發布”之力，賦能醫療機構精細化管理。組建由市醫保部門工作人員及定點醫療機構代表共同組成、覆蓋全市各層級醫療機構共230人的數據工作組專家庫，定期審核分析基金運行情況，并向定點醫藥機構發布醫保基金收支、結算及服務質量效率等關鍵數據。依托“數據賦能+臨床反饋+政策協同”，試點按病種分值（DIP）付費醫保基金支出調控機制建設，對醫療服務質量高、成本控制好的醫療機構給予適當獎勵，鼓勵醫療機構控制病例數和醫療費用的不合理增長；對存在違規行為及異常指標的醫療機構進行嚴格約束，引導激勵醫療機構合理收治患者、規范診療行為，降低患者個人負擔。目前，我市已完成2次面對面數據發布，建立了順暢、有效、坦誠的溝通交流機制，基本實現了醫保管理源自臨床、尊重臨床、服務臨床、引導臨床的改革目標，更多更好賦能醫療機構高質量發展。

除“線下考核”之弊，為基層減負賦能。開發“定點醫藥機構考核評價系統”，將傳統線下考核方式全面升級為線上信息化考核模式，減少年度考核時當次現場發現問題扣分占比，更加側重醫藥機構的日常管理和年度整體表現。根據醫保工作實際，精準設計線上考核模塊，具體包括醫療保障基礎管理、醫藥服務管理、信息系統管理和醫療保障服務協議履行情況等，其中住院醫療機構7項21個指標、單純門診醫療機構3項12個指標、定點零售藥店4項指標。此舉不僅減少了人工操作、降低了考核成本，還確保考核公開透明，考核結果有據可查。